校外活动

旅行地点

时间

活动组织者

安全责任人

是否

随行

交通工具

车型： 车号： 车况、性能：

允许载客量： 联系电话:

外出理由

出行前安全

教育情况

安全责任人信息

姓名

职务

联系方式

姓名

职务

联系方式

姓名

职务

联系方式

学院意见

主管领导签名（盖章）   年 月 日

活动主管部门意见

签名（盖章）  年 月 日

学生处意见

签名（盖章）  年 月 日

保卫处意见

签名（盖章） 年 月 日

备注

1．团体外出活动指由教务处、党政部门、教学系、班级组织的教学实习、见习、社会实践、观光旅游、专业采风写生等校外集体活动；

2．用车部门（班级）必须提供机动车辆驾驶证、行车证、营运证复印件；

3．此表一式两份,一份交保卫处，一份留申请部门（班级）备查。