校外活动

地点

时间

活动组织者

安全责任人

是否

随行

交通工具

车型：  车号：   车况、性能：

允许载客量：   联系电话：

外出理由

出行前安全

教育情况

安全责任人信息

姓名

职务

联系方式

姓名

职务

联系方式

姓名

职务

联系方式

学院意见

主管领导签名（盖章）： 年  月  日

活动主管部门意见

签名（盖章）： 年  月  日

党委学生工作部意见

签名（盖章）： 年  月  日

党委安全稳定工作部

意见

签名（盖章）： 年  月  日

备注

1.团体外出活动指由教务处、党政部门、二级学院、班级组织的教学实习、见习、社会实践、专业采风写生等校外集体活动。

2.用车部门（班级）必须提供机动车辆驾驶证、行车证、营运证复印件。

 3.此表一式两份,一份交党委安全工作部，一份留申请部门（班级）备 查。